Les trois clefs de la médecine manuelle

 

De tous temps, les mains ont été le premier et parfois le seul moyen thérapeutique de l’homme. Elles sont à la base de techniques progressivement incorporées à l’art de soigner, associées aux plantes et elles sont devenues plus invasives s’aidant d’outil pour pénétrer au sein du corps.

 

Mais si, dès les premiers temps de la médecine comme en Égypte ou en Grèce, les techniques manuelles faisaient partie intégrante de la formation et de la pratique médicales, ce ne fut pas le cas en Europe après le moyen âge. Durant des siècles, ce type de traitement fut pratiqué par des rebouteux, renoueurs ou encore rhabilleur dont la renommée reposait avant tout sur la transmission « de bouche à oreille ». Leurs équivalents anglo-saxons, les bonesetters, sont à la base de l’ostéopathie actuelle.

 

Le vingtième siècle et ses médias ont redonné des lettres de noblesse à cet art qui a l’originalité d’être prodigué par des praticiens dont les origines, les formations et les concepts sont extrêmement différents les uns des autres et ce quelque soit le continent d’exercice.

 

Mais le principal écueil au développement de cette discipline en milieu universitaire est son caractère empirique. Cela crée un contraste phénoménal entre la passion et les certitudes des adeptes de ces pratiques. Ils ne tarissent pas d’éloges sur la qualité, la rapidité et la stabilité des résultats, renforcées dans leurs convictions par la médiatisation de ces thérapies non conventionnelles. Un autre obstacle à son essor est la multiplicité des théories présentées par les praticiens, qu’ils soient ostéopathes, chiropraticiens ou rebouteux.

 

Enfin les complications de ces techniques, dont certaines ne sont pas dénuées de risque, conduisent quelques patients à être hospitalisés, seul moyen de découverte et d’évaluation de ces thérapeutiques par les praticiens hospitaliers.

 

Sous l’impulsion de médecins passionnés, les manipulations vertébrales ont fait leur entrée en Faculté de Médecine et sont enseignées dans le cadre du diplôme interuniversitaire de Médecine Manuelle-Ostéopathie dans une quinzaine d’universités françaises.

 

Mais les manipulations ne sont pas le seul et unique moyen de traiter un dysfonctionnement mécanique bénin et réversible de l’appareil locomoteur.

 

Si le corps médical s’est toujours intéressé de près ou de loin aux thérapeutiques manuelles, il éprouve quelques difficultés à leur trouver une place dans une consultation conventionnelle de médecine générale.

 

Dans cette période où la médecine doit être basée sur des preuves, de nombreux articles ont montré que l’association des thérapies manuelles aux modalités thérapeutiques conventionnelles conduit à une amélioration des résultats en terme d’intensité et de durée de la douleur, de la récupération des amplitudes articulaires, d’une possibilité de reprise plus précoce des activités physiques et professionnelles. Ce dernier point entraîne des conséquences économiques non négligeables en ces périodes d’évolution économique.

 

Il nous apparaît donc fondamental que les professionnels de santé aient un accès privilégié à ces techniques pour en faire bénéficier leur patients.

 

Conscient qu’il n’existe qu’une seule vérité biologique, la volonté de rechercher les points communs de toutes ces approches nous a conduit à analyser et à synthétiser ces diverses pratiques occidentales et orientales avec les méthodes et les données actuelles de la sciences pour en extraire les points communs et proposer une approche diagnostique et thérapeutique compréhensible et accessible par l’ensemble du corps médical.

 

Cela impose de respecter les étapes d’une approche scientifique rationnelle:

 

• Observer la pratique
• L’analyser avec les données actuelles de la science
• Élaborer une théorie permettant de comprendre son mode d’action
• Mettre en pratique ce concept diagnostique et thérapeutique
• L’évaluer et le valider pour le rendre conforme à une médecine basée sur les preuves.

 

Observer les pratiques et les analyser avec les données actuelles de la science

 

Nombreux sont les patients qui, après avoir consulté un médecin portant le diagnostic de tendinite ou d’entorse, s’adresse sur les conseils « avisés » de proches, à un ostéopathe, chiropraticien, rebouteux ou pratiquant de shiatsu qui est censé faire des miracles pour ce type d’affection. Les résultats sont parfois étonnant ce qui nous a conduit à les rencontrer, les observer dans leur pratique.

 

Passé le cap potentiellement réfractaire du discours, « vertèbre bloquée ou déplacée, influx vital ralenti, nerf noué, tendon coincé ou énergie disparue », seul le geste et son lieu d’application sur le corps ont été décortiqués et analysés avec les connaissances actuelles, anatomiques, neurophysiologiques et biomécaniques.

 

Une constante des ces thérapeutiques est l’indispensable contact cutané.

 

La peau est le plus étendu des organes des sens et possède une multitude de capteurs qui analysent en temps réel les variations incessantes du milieu extérieur. Les stimulations s’expriment en terme de température, de rayonnement ou d’efforts mécaniques.

 

En réponse à ces sollicitations l’organisme réagit avec ses formidables capacités d’adaptation donnant à l’homme sa faculté de tenir en équilibre bipède et de conserver une température constante. Mais ce ne sont que quelques propriétés de la peau.

 

Ainsi dans les différentes couches de la peau se trouvent des capteurs sensibles à la pression, la vibration, l’étirement qui informent le cerveau du caractère potentiellement dangereux pour le corps de tel appui ou stimulation. En réaction, se déclenche, avec une extrême rapidité, un geste de protection, tel le retrait du membre traumatisé.

 

Il en est de même, au sein des muscles et des tendons, où des récepteurs mécaniques analysent la force et la tension développées par et au sein du muscle. Il existe aussi des récepteurs métaboliques qui mesurent la quantité d’acidité potentiellement néfaste pour la poursuite de l’effort.

 

Les articulations ne sont pas en reste et sont dotées elles aussi de mécanorécepteurs évaluant la tension au sein des ligaments qui jaugent ainsi l’amplitude du mouvement articulaire générée par les contractions musculaires.

 

Ces informations redondantes sont analysées et intégrées par le système nerveux qui vérifie la cohérence de ces différents paramètres.

 

Mais sont aussi mis en jeu, lors d’une agression, des mécanismes de défense plus ou moins retardés par le biais du système neurovégétatif (sympathique et para sympathique) et la production de médiateurs de l’inflammation permet de comprendre les phénomènes généraux en réponse à une lésion localisée.

 

Ainsi, toute agression traumatique, microtraumatique ou dégénérative, déclenche une réaction de défense de l’organisme, locale ou générale. Mais cette réaction de défense peut se pérenniser et avoir une action néfaste pour l’organisme et certaines thérapeutiques manuelles produisent un mécanisme réflexe qui peut atténuer ou faire disparaître la réaction négative, telle une contracture musculaire.

 

 

Élaborer une théorie et la mettre en pratique : Les trois clefs

 

Le choix de ces termes, « les trois clefs », a été guidé par un souci propédeutique, dans le but d’être rapidement compréhensible et facilement mémorisable. Il en découle une naturelle schématisation, responsable d’une simplification dont l’imprécision sera réduite par la rigueur d’un examen médical approfondi.

 

Les trois clefs diagnostiques

 

Toute douleur ressentie par un patient motivant la consultation d’un médecin peut être rattachée à une origine rachidienne, articulaire périphérique ou viscérale.

 

Cette systématisation doit être intégrée dans le contexte des thérapies manuelles, sous entendant une possible intervention thérapeutique réflexe par la stimulation de capteurs cutanés, tendino-musculaires ou articulaire (rachidien ou périphérique).

 

 

L’origine rachidienne, elle peut être segmentaire ou globale

Un dysfonctionnement segmentaire intervertébrale peut entraîner une irritation du nerf spinal ou de ses racines, provoquant une sensation douloureuse dans son territoire cutané, musculaire tendineux ou articulaire (Robert Maigne).

 

Un trouble postural constitutionnel, telle une inégalité de longueur des membres inférieurs ou un trouble de la vision, ou acquis, tel un traumatisme du membre inférieur imposant la marche avec une canne ou une position au travail (ordinateur) entraîne des mécanismes automatiques de correction qui peuvent se décompenser à la suite d’un banal traumatisme sous la forme d’une atteinte rachidienne touchant plusieurs étages par l’intermédiaire d’un muscle poly-articulaire (Travell et Simons).

 

 

L’origine articulaire périphérique

Les sollicitations traumatiques, micro-traumatiques ou dégénératives entraînent des réactions de défense où le muscle est le premier à intervenir sur le mode de la contracture réflexe limitant tout mouvement, potentiel facteur d’aggravation de la symptomatologie :

 

« Le muscle crie la douleur de l’articulation qui souffre ».

 

 

L’origine viscérale

Elle doit être prise au sens large intégrant non seulement la pathologie des organes thoraco-abdominaux mais aussi les perturbations des systèmes nerveux et glandulaires.

 

L’observation visuelle et l’examen palpatoire du revêtement cutané sont riches d’enseignement et permettent d’orienter le clinicien vers telle ou telle pathologie viscérale.

 

 

Les trois clefs thérapeutiques

Le praticien a la possibilité de mettre en jeu, avec un grand nombre de techniques, les différents capteurs cutanés, tendino-musculaires et articulaires, jouant avec des stimuli qui ont pour but de les réinitialiser.

 

La peau

Elle est l’élément incontournable, d’autant qu‘elle est dotée de capteurs prévus pour analyser les variations incessantes du milieu extérieur et d’en informer en temps réel le système nerveux central. Pressions, vibrations étirements mais aussi réchauffement sont les stimuli utilisés en thérapeutiques manuelles.

 

Le muscle et son tendon

Ils sont au second plan, non pas en terme d’importance mais de mise en jeu, car tout mise en tension d’un muscle impose l’application d’une résistance dont le point d’application est avant tout cutané. Les réflexes à point de départ musculaires ou tendineux sont à la base des études fondamentales médicales, réflexe myotatique, inhibition autogénique…Le muscle est l’acteur de tout mouvement et toute restriction de mobilité implique une composante avant tout musculaire.

 

 

L’articulation

Qu’elle soit axiale ou appendiculaire, elle réalise la liaison mécanique entre deux pièces mécaniques. Sa morphologie conditionne le mouvement programmé dans une conception globale d’animation de l’appareil locomoteur. Elle répond à un cahier des charges défini, préhension, déambulation…

 

Tout dysfonctionnement, traumatique ou dégénératif, altère, de manière réversible ou non, les éléments de stabilisation capsulo-ligamentaires, les surfaces de glissement et les facteurs de viscosité. Toute mobilisation, forcée ou non, agissent non seulement sur les secteurs de mobilité principaux et accessoires afin de restaurer un glissement harmonieux, mais aussi agissent sur les capteurs capsulo-ligamentaires, terminaisons libres ou encapsulées qui informent de la qualité et l’harmonie du mouvement.

 

 

Mettre en pratique ce concept

 

N’utiliser que ses mains pour mettre en place un traitement reposant sur un diagnostic médical, porté au terme d’un examen clinique enrichi des examens complémentaire indispensables, telles que les données de la biologie et de l’imagerie, est une alternative thérapeutique qui ne peut être envisagée que pour les dysfonctionnements mécaniques bénin et réversibles de l’appareil locomoteur.

 

Mais ce ne doit pas être restrictif, car certaines dysfonctions viscérales, témoignant d’une irritation sans altération organique identifiable et s’exprimant sur le mode algique, peuvent aussi bénéficier de thérapeutiques manuelles réflexes à point de départ avant tout cutané. La pratique et l’étude des massages réflexes pratiqués par les écoles nord- européennes (Dick, Kohlrausch, Teurich-Leube) ont montré de manière empirique les modalités d’action sur le système neurovégétatif par le biais des boucles réflexes cutanéo- viscérales.

 

Mais à l’heure d’une médecine basée sur les preuves on ne peut plus se contenter des résultats cliniques observés par le praticien et ressentis par le patient. Si cet empirisme répond tout de même au bon sens, on se doit d’appliquer avec rigueur les règles d’évaluation et de validation de cette pratique.

 

Ainsi, il s’avère indispensable de mettre en place un canevas transmissible, précis et reproductible tant diagnostique que thérapeutique pour passer à l’étape primordiale qu’est l’évaluation.

 

Nous en sommes à ce dernier stade qui se heurte à un biais majeur, l’impossibilité du double aveugle et du placebo. En effet la simulation d’une manipulation articulaire forcée sans claquement met tout de même en jeu capteurs musculaires et cutanés dont on suspecte leur rôle thérapeutique primordial. Mais il existe d’autres moyens d’évaluation à mettre en place.

 

 

Les champs d’action

L’appareil locomoteur est le lieu d’action privilégié et le plus connu de cette discipline.

 

Nombreux sont les patients qui ont bénéficié, avec satisfaction, des thérapies manuelles pour une entorse, une tendinopathie, une lombalgie ou un torticolis.

 

Mais de nombreuses pathologies rencontrées en médecine générale peuvent bénéficier de ces techniques dont certaines, ne l’oublions pas, font partie de l’enseignement des kinésithérapeutes et des médecins physiques.

 

Ainsi des affections respiratoires chroniques, des algies pelvi-périnéales, des céphalées, des troubles digestifs peuvent être améliorées par ces techniques dont l’application impose un diagnostic médical précis éliminant toute contre-indication potentielle.

 

 

Les intervenants

Une formation médicale ou paramédicale en milieu hospitalo-universitaire nous paraît être le préalable indispensable à toute spécialisation dans cette discipline. Les notions de diagnostics positif, différentiel et étiologique sont des critères de rigueur incontournables avant tout geste thérapeutique.

 

Tout diagnostic doit être précis, transmissible et reproductible. S’il n’est compréhensible que par un seul groupe de personnes qui possède un langage hermétique, on s’éloigne de l’universalité de la médecine.

 

La notion d’équipe médicale est fondamentale. Centrée sur le patient, elle doit être coordonnée par le médecin généraliste qui porte l’indication de cette thérapeutique qu’il peut mettre en place lui-même ou en confier la réalisation à un confrère ou à un praticien ou auxiliaire médical formé à ces techniques.

 

Compte tenu de leur caractère potentiellement dangereux, les manipulations vertébrales, et plus particulièrement celles destinées aux cervicales, doivent être réservées aux médecins expérimentés titulaires du diplôme interuniversitaire de Médecine Manuelle Ostéopathie délivrés par les facultés de Médecine.

 

Les médecins

Généralistes ou spécialistes sont naturellement les premiers à pouvoir tirer profit de la formation en Médecine Manuelle. Mais la mise en œuvre de ces techniques nécessite du temps en terme d’apprentissage et de réalisation lors d’une consultation. D’autre part le nombre des médecins diminue et la demande de soin ne faiblit pas imposant un rythme de soin peu compatible avec l’aspect chronophage de la mise en place de ce traitement. Mais cela est partiellement compensé par la possibilité de majoration des honoraires car certaines de ces techniques correspondent à des actes non remboursables.

 

 

Les chirurgiens-dentistes

Extraire une dent ou effectuer un soin dentaire impose au patient une ouverture buccale prolongée. Cela peut entraîner une contracture musculaire transitoire qui peut être nettement atténuée par des techniques manuelles sédatives neuro-musculaires sur les muscles masticateurs notamment le ptérygoïdien latéral dont on connaît son rôle sur l ‘appareil discal.

 

D’autre part il serait intéressant de poursuivre et de développer des études multidisciplinaires, au demeurant déjà entreprises, pour évaluer les répercussions sur la posture des prises en charge orthodontiques et les possibilités éventuelles d’action des thérapeutiques manuelles.

 

 

Les kinésithérapeutes

Leur pratique professionnelle les place dans une position préférentielle comme intervenant dans cette discipline. Ils prennent en charge un grand nombre de pathologies rhumatologiques et neurologiques où les thérapies manuelles sont essentielles. Il est étonnant que l’enseignement de ces techniques ne fassent pas partie intégrante de leur formation. Néanmoins, nombreuses sont les écoles en Europe qui dispensent cet enseignement mais de manière complémentaire. Il paraît donc essentiel d’intégrer l’apprentissage de ces techniques, basées sur les données actuelles de la science, dans le cursus actuel. L’évolution des études sur le mode licence, master et doctorat, conduira vraisemblablement à la mise en place au niveau européen d’un master en thérapeutique manuelle…

 

 

Les sages-femmes

Souvent bénignes mais invalidantes, un certain nombre de douleurs musculaires rachidiennes ou pelvi-périnéales survenant durant la grossesse sont accessibles au traitement manuel non manipulatif, qu’il soit articulaire, cutané ou musculaire.

 

En outre un travail long et pénible peut laisser des algies lombo-pelvi-périnéales aisément soulagées par ces techniques.

 

 

Les orthophonistes

L’appareil phonatoire centré par l’os hyoïde est lié à la statique du rachis cervical et de la tête mais aussi au positionnement des épaules par les muscles tels le digastrique, les constricteurs et l’omo-hioïdien. Le placement du cou d’un baryton ou d’un ténor est indispensable à la qualité du son, et certains dysfonctionnements cervicaux où la composante musculaire prédomine peuvent être pris en charge par des manœuvres simples.

 

 

Les orthoptistes

On ne peut dissocier la motricité oculaire extrinsèque de celle du rachis cervical. Le système oculo-céphalogyre est un appareil prodigieusement sophistiqué qui permet de conserver une stéréoscopie et une précision d’observation optimale avec une économie de moyen.

 

Restaurer et entretenir une mobilité harmonieuse du rachis cervical est un complément thérapeutique non négligeable à la prise en charge d’un trouble de la convergence.

 

 

Les pédicures podologues

Souffrir des pieds est très mal vécu par les patients. Si le traitement orthétique est d’une grande aide, certaines techniques de mobilisation ou de détente musculaire sont un appoint intéressant pour optimiser le résultat thérapeutique. L’hypo-extensibilité du complexe tricipito-achillée-calcaneo-plantaire est à l’origine d’un grand nombre de pathologies de surcharge mécanique du pied. En connaître les techniques d’étirement nous paraît indispensable en podologie.

 

 

Les infirmières

Pour les infirmières anesthésistes, ils paraît intéressant de réaliser et d’étudier les techniques manuelles qui puissent atténuer les conséquences d’une anesthésie avec intubation ayant provoqué une extension cervicale prolongée.

 

Pour les infirmières puéricultrices en collaboration avec les pédiatres, il est fondamental d’évaluer les techniques manuelles qui pourraient agir sur certaines dysfonctions transitoires du nourrisson.

 

Mais cela n’est pas restrictif.

 

La médecine a un coût et un budget, la thérapeutique manuelle impose un apprentissage long et sa mise en place demande du temps. Mais son faible prix de revient impose de réfléchir à sa place sur le marché de la santé.

 

Cet aspect peut paraître réducteur face à la vision globale et humaniste du patient qu’impose la pratique de cette discipline, mais il est important de prendre en compte le pole financier de la santé qui peut devenir un moteur prodigieux de diffusion de ces thérapies non seulement dans le monde occidental mais aussi dans les pays en voie de développement.

 

Si ce sujet vous intéresse, vous pouvez consulter les articles rédigés dans des revues, ouvrages médicaux ou annales de congrès dont nous vous présentons l’essentiel dans les pages suivantes.

 

Bonne lecture.

 

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